Biochemik o Helicobacter pylori: Baktéria, ktorá telu prináša viac, než len riziká
Zdroj: gettyimages.com
Baktériu Helicobacter pylori má v tele viac ako polovica ľudskej populácie, ale mnohí o svojej infekcii vôbec netušia. Na jej prítomnosť v žalúdku existujú dva pohľady. Najčastejšie sa hovorí o riziku zdravotných problémov, ale ukazuje sa, že by mohla mať aj zdravotné benefity. Napriek tomu, že H. pylori je príčinou žalúdočných vredov a rakoviny, žije v symbióze s človekom už desaťtisíce rokov. Viac o tejto fascinujúcej baktérii vysvetľuje biochemik Pavol Sulo z Katedry biochémie na Prírodovedeckej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.
Čo je Helicobacter pylori a ako sa pôsobenie tejto baktérie prejavuje?
Helicobacter pylori je špirálovitá baktéria prežívajúca v sliznici žalúdka. Je považovaná za najúspešnejší ľudský patogén, pretože infikuje viac ako polovicu ľudstva. Vo väčšine prípadov spôsobuje mierne zažívacie problémy (gastritídu - zápal žalúdka), ale často sa vôbec neprejaví. U 10 až 20 percent ľudí spôsobuje žalúdočné vredy a vredy na dvanástniku, u 3 percent rakovinu žalúdka.
Akými rôznymi spôsobmi sa ňou dá nakaziť?
Najčastejšou príčinou je nedostatočná hygiena. Hlavnou cestou je prenos z človeka na človeka. Okrem žalúdka dokáže táto baktéria prežívať aj v ústnej dutine. Viacero prác preto poukazuje na orálno-orálnu cestu šírenia, najmä medzi blízkymi príslušníkmi rodín, najčastejšie medzi mamou a dieťaťom, a taktiež medzi starou mamou a dieťaťom. Infikovaná mama či stará mama môže preniesť H. pylori na dieťa prostredníctvom ústnych sekrécií predžuvaním jedla dieťaťa alebo používaním rovnakej lyžice pri ochutnávaní jedla dieťaťa, či oblizovaním cumlíkov, ktoré spadli na zem. Prenos z otca na dieťa je menej častý. Podľa našich dát nie je prenos medzi partnermi žijúcimi intímne taký závažný ako medzi matkou a deťmi. Ale dobrá rada znie: nepite z jednej fľaše, našli sme totiž basketbalový tím, v ktorom bola väčšina členov infikovaná.
Môžeme sa baktériou infikovať aj na dovolenke?
Hrozbou sú najmä zhoršené hygienické pomery v rozvojových krajinách. Tie ale bývajú cieľom našich dovoleniek. Voda z riek, potokov a studní, ale niekedy aj úžitková voda z hotelových vodovodných kohútikov býva kontaminovaná fekáliami a teda aj H. pylori, ktorý v nej prežíva niekoľko dní. To je príčinou vysokého výskytu infekcie (viac ako 70 percent) v rozvojových krajinách, ako napríklad India. Platí to aj pre pouličný predaj jedla. Nebezpečenstvo hrozí aj na domácej dovolenke, pretože rezervoárom by mohlo byť i tepelne neupravené mlieko, najmä ovčie, na čo poukazuje takmer 100-percentný výskyt H. pylori u pastierov oviec na Sardínii a v Poľsku. V mlieku dokáže táto baktéria prežívať do 9 dní, teda ešte lepšie ako vo vode, čo je dobrý dôvod, prečo konzumovať iba mlieko pasterizované. Ak sa niekto obáva konzumovať výrobky ako syr a bryndza z nepasterizovaného mlieka, nemusí sa. Spôsob ich výroby Helicobacter spoľahlivo zneškodní.
V niektorých dovolenkových destináciách sú nebezpečné aj tepelne neupravené potraviny. Pri nedostatočnej hygiene H. pylori dokáže prežívať niekoľko dní na ovocí, zelenine, jogurte, tofu a mäse. V Iráne bolo pozitívnych 13 percent jedál z reštaurácií a rýchlych občerstvení na H. pylori, pričom najčastejší výskyt bol pozorovaný v rôznych typoch šalátov, ale nikdy nie v polievkach a salámach, teda tepelne upravenej strave. Preto, ak si nechcete prepašovať Helicobacter z exotickej dovolenky, konzumujte zdravé surové šaláty radšej doma.
Aké percento Slovákov má H. pylori v tele?
Na otázku, koľko Slovákov ju má v tele, sa dá len ťažko presne odpovedať. Čísla závisia od toho, aká skupina ľudí bola analyzovaná a akou metódou. Všeobecne platí, že rozšírenie Helicobactera úzko súvisí s vyspelosťou krajiny, čo koreluje s hygienickými návykmi. V rozvojových krajinách rozšírenie infekcie býva veľmi vysoké - až 90 percent. Vo vyspelých krajinách sveta sa to pohybuje v rozmedzí od 20 do 40 percent. Tieto čísla tiež závisia od veku, pretože výskyt u starých ľudí je omnoho vyšší ako u mládeže. V roku 1992 malo H. pylori na Slovensku 62 percent populácie, v roku 2002 40,7 percenta a v roku 2012 približne 30 percent. Aktuálny výskyt H. pylori v Slovenskej republike nie je známy. Vzhľadom na spoločnú históriu a stav zdravotníctva i štruktúru populácie by mohol byť podobný ako v Česku, teda okolo 30 percent. Treba si uvedomiť, že tieto práce uvádzajú dáta staré 5 až 10 rokov.
Je pravda, že niektorí ľudia sú voči nej prirodzene imúnni?
Prirodzená imunita je podľa mňa nezmysel, sú len ľudia, ktorí sú asymptomatickí. Majú v tele H. pylori, ale tá im nič nerobí. Táto fáma možno pochádza z čias, keď sa objaviteľ Helicobactera a nositeľ Nobelovej ceny Barry Marshall snažil dokázať, že je práve táto baktéria príčinou žalúdočných vredov. Urobil zo seba pokusné morča, vypil kultúru H. pylori (Marshall vypil až dve deci), o päť dní sa infekcia prejavila vracaním a nevoľnosťou, ale po 14 dňoch problémy vymizli. Uzavrel to tak, že došlo k spontánnemu vyliečeniu. Mimochodom, tento problém sa ani nedá dobre testovať experimentálne z etického hľadiska. Bolo by treba dobrovoľníkov, ktorí by sa dali infikovať, a potom by sa zisťovalo, ktorí sú infikovaní a ktorí nie.
Iný nepriamy dôkaz súvisí s výrobou vakcíny. Vzhľadom na zvyšujúce sa riziko rezistencie H. pylori voči antibiotikám rastie snaha získať vakcínu, ale všetky dosiaľ vyrobené sú nespoľahlivé a nedostatočne účinné. Ak by boli ľudia prirodzene imúnni, nebol by problém na základe ich vlastností vakcínu vyrobiť.
To že sa niektorí jedinci neinfikujú, by mohlo súvisieť s nízkym pH ich žalúdka. H. pylori napriek svojej schopnosti kolonizovať žalúdok netoleruje kyslé pH. A jedinci, ktorí majú veľa kyseliny, by mohli byť menej náchylní k infekcii. Tento poznatok je známy ešte od počiatkov štúdia cholery, keď sa ľudia so zvýšenou kyselinou väčšinou nenakazili.
Ako je možné, že niektorí ľudia s H. pylori v organizme žijú v symbióze?
Treba si uvedomiť, že H. pylori je spätá s človekom odpradávna a predchádzala migrácii Homo sapiens z Afriky, čo sa datuje do obdobia pred 58 000 rokmi. Pretože toto spojenectvo pretrvalo dodnes, je zrejmé, že nejde iba o patogén, ale že infekcia H. pylori poskytuje aj určité benefity, najmä v raných štádiách života, za ktoré človek zaplatí až neskôr. Preto sa v súčasnosti mení pohľad na H. pylori ako na nebezpečný patogén a presadzuje sa názor, že ako patogén sa prejavuje až po päťdesiatke.
V ranom veku pravdepodobne prináša určité benefity. Mohla by byť jednou z príčin „hygienickej hypotézy“. Tá bola kedysi navrhnutá ako vysvetlenie, prečo sa alergie menej často vyskytujú v mnohopočetných rodinách farmárov, v ktorých sú deti vystavené väčšiemu množstvu infekčných činiteľov. Eradikácia H. pylori síce viedla k vymiznutiu vredov dvanástnika i žalúdka, ale v rovnakom čase výskyt alergickej astmy a iných alergických ochorení dosiahol rozmery epidémie. Viacero prác poukazuje na schopnosť tejto baktérie obmedziť silný zápal po infekcii tým, že dokáže zmierniť reakciu imunitného systému. Pokles výskytu H. pylori v detstve je zrejme príčinou nárastu astmy, sennej nádchy i atopického ekzému v skorom veku, ako aj iných zápalových ochorení, ako je Crohnova choroba či ulcerózna kolitída. Tento názor bol potvrdený experimentálne na myšiach, u ktorých H. pylori potláča zápal vyvolaný baktériami, či rôznymi látkami v zažívacom i dýchacom trakte. Ochrana pred astmou je pripisovaná indukcii regulačných T-lymfocytov, ktoré sa cez lymfatický systém hromadia v pľúcach infikovaných myší a blokujú reakciu alergén-špecifických odpovedí efektorových T-buniek.
Iným príkladom benefičného účinku H. pylori je refluxné ochorenie pažeráka, z ktorého sa často vyvinie zhubný nádor (adenokarcinóm). Prítomnosť H. pylori znižuje frekvenciu výskytu tohto ochorenia. Tiež sa predpokladá, že existuje súvislosť medzi H. pylori a nižšou pravdepodobnosťou vzniku obezity, pretože reguluje sekréciu hormónov leptínu a grelínu.
Do akých zdravotných komplikácií môže infekcia vyústiť?
Ako som už spomínal, Helicobacter pylori spôsobuje mierne zažívacie problémy (gastritídu - zápal žalúdka), ale aj žalúdočné vredy a vredy na dvanástniku, zriedkavo i rakovinu žalúdka a rakovinu lymfatického tkaniva žalúdočnej sliznice. Práve preto bola H. pylori označená Svetovou zdravotníckou organizáciou za karcinogén prvej triedy (ako azbest, benzpyrén). Pacienti s rakovinou žalúdka majú dosť zlú perspektívu. Hoci je rakovina žalúdka piatym najčastejším malígnym ochorením na svete (za rakovinou pľúc, prsníka, kolorekta a prostaty), je treťou najčastejšou príčinou úmrtí na nádorové ochorenia u oboch pohlaví na celom svete. Vysoká úmrtnosť súvisí so skorými metastázami rozširujúcimi sa cez lymfatický systém. Od objavu H. pylori ako príčiny, sa liečbou antibiotikami podarilo znížiť výskyt žalúdočných vredov skoro na nulu a bol zaznamenaný aj pokles výskytu rakoviny žalúdka. Okrem toho býva infekcia H. pylori často spájaná s ďalšími chorobami, ako sú napríklad ischemická choroba srdca, ateroskleróza, anémia, migréna a choroby žlčových ciest.
Môže byť prevenciou nákazy konzumácia určitých druhov potravín?
Podľa mňa také potraviny neexistujú. Jediné, čo môže pomáhať, je nízke pH v žalúdku, mohli by teda pomáhať také, ktoré stimulujú produkciu kyseliny žalúdku. No ak by také potraviny existovali, určite by sa našli v spoločenstvách s tradičným spôsobom života a nedostatočnou hygienou.
Aké diagnostické metódy na H. pylori majú lekári k dispozícii?
Zistiť, či máte alebo nemáte Helicobacter, sa dá viacerými spôsobmi, ale spomeniem iba tie, ktoré sa používajú u nás v medicínskej praxi. Ak sa lekár na základe vašich problémov rozhodne, že treba endoskopické vyšetrenie žalúdka, zasunie hadičku a popri vyšetrení odoberie kúsky žalúdka (vôbec to nebolí). V nich sa preverí výskyt H. pylori po špecifickom farbení mikroskopicky, zriedkavejšie na základe enzýmovej reakcie. Test hradia zdravotné poisťovne. Ak nie je nutná gastroskopia, tak sa používa močovinový dychový test, ktorý využíva schopnosť H. pylori štiepiť močovinu na oxid uhličitý a amoniak. Uskutočnenie testu nie je zložité. Pacient vypije roztok kyseliny citrónovej a močoviny označenej nerádioaktívným izotopom 13C, takže test sa môže bezpečne používať u detí aj dospelých. Po určitom čase nafúka vydychovaný vzduch do plastového vrecka a pomer 13C/12C v CO2 sa zistí hmotnostným spektroskopom. Zvýšené hodnoty poukazujú na prítomnosť tohto patogénu. Test v cene niekoľko desiatok eur zdravotné poisťovne nepreplácajú.
Najčastejšie sa ale stanovuje prítomnosť H. pylori v stolici. Testy využívajú špecifické monoklonálne protilátky, ktoré sa viažu na antigén H. pylori v stolici. Najjednoduchší je imunochromatografický test (SAT), založený na podobnom princípe ako testy gravidity. Princíp spočíva v špecifickom naviazaní farebne značených protilátok na komponenty baktérií (antigén) prítomných v stolici. Jedna z protilátok je imobilizovaná na membráne vo forme čiary. Druhá protilátka je konjugovaná s koloidnými zlatými časticami a zabezpečuje červeno sfarbené značenie. Pokiaľ je antigén prítomný, tvorí komplex s farebne značenou protilátkou. Keď kvapalina prejde cez membránu, tento komplex sa naviaže na protilátku fixovanú na membráne. Objaví sa červená čiara, ktorá v T-oblasti znamená pozitívny výsledok testu. Vytvorenie červenej čiary v kontrolnej C-oblasti potvrdzuje funkčnosť a správnosť zaobchádzania s testom. Alebo jednoducho - dve čiarky indikujú prítomnosť H. pylori, jedna absenciu. Test v cene 2,5 eura na rozdiel od dychového testu zdravotné poisťovne uhrádzajú a rôzne varianty sa dajú zakúpiť aj lekárňach.
Paradoxne, typické testy na stanovenie bakteriálnej infekcie, a to kultivácia, stanovenie IgG a IgA protilátok proti H. pylori v krvi a amplifikácia jej DNA polymerázovou reťazovou reakciou (PCR), sa skoro vôbec nepoužívajú. Stanovenie protilátok je vhodné na skríning H. pylori vo veľkých súboroch, napríklad vtedy, ak chceme vedieť, koľko Slovákov má H. pylori, ale nie je vhodné na preverenie úspešnosti liečby, pretože protilátky pretrvávajú mnoho rokov po antibiotickej liečbe. PCR sa tiež neodporúča pre nedostatočne špecifické primery a absenciu hodnoverných údajov o výskyte falošne pozitívnych vzoriek. Práve s vývojom spoľahlivej PCR sa zaoberá náš výskumný tím. Kultivácia neumožňuje rutinnú identifikáciu, pretože H. pylori vyžaduje mikroaerofilné podmienky, komplexné rastové médium a dá sa realizovať iba na špecializovaných pracoviskách. Využíva sa najmä vtedy, ak treba určiť citlivosť na antibiotiká.
Ako prebieha liečba?
Infekcia H. pylori sa lieči kombináciou dvoch antibiotík a inhibítora protónovej pumpy (PPI), ktorý znižuje množstvo kyseliny produkované žalúdkom. V ére narastajúcej rezistencie voči antibiotikám sa liečba zvykne predlžovať na 10, resp. 14 dní. Od roku 2000 klesá úspešnosť liečby najčastejšie používanou trojkombináciou obsahujúcou klaritromycín. Preto sa odporúča štvorkombinácia troch antibiotík a PPI, aj keď je to proti súčasnému trendu nadmerného užívania antibiotík. Pri zlyhaní štandardnej liečby, ktorá sa preveruje testom zo stolice (SAT), netreba zúfať. Lekár znova odoberie vzorky žalúdočnej sliznice, z ktorých sa H. pylori nakultivuje, a potom sa stanoví citlivosť na antibiotiká.
Fotogaléria
helicobacter pylori biochemik Pavol Sulo
